EXTRAIT D'ACTE DE NAISSANCE — formulaire plurilingue

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REINO FICTICIO Municipio de Exempleville Servicio de Población y Registro Civil

EXTRACTO DE ACTA DE NACIMIENTO formulario plurilingüe F/N

N.º de registro: 2019/N/0731 Hoja 12 — Tomo III

1. HIJO/A

1.1 Apellido	EXEMPLE
1.2 Nombre(s)	Léa Margot
1.3 Sexo	☐ M ☒ F ☐ X
1.4 Nacionalidad	ficticia
1.5 Fecha de nacimiento	03.11.2019
1.6 Hora	04:52
1.7 Lugar de nacimiento (municipio, establecimiento)	Exempleville — Clinique Sainte-Fictive
1.8 Nacimiento	☒ simple ☐ múltiple — orden —
1.9 Reconocimiento prenatal	☐ sí ☒ no

2. PADRES

	2.A Madre	2.B Padre o coprogenitor
Apellido	MODÈLE	EXEMPLE
Nombre(s)	Claire Anne	Julien Pierre
Nacido/a el / en	19.09.1990 — Borgofinto	02.06.1988 — Exempleville
Domicilio	Exempleville, rue du Spécimen 7	Exempleville, rue du Spécimen 7
Estado civil	☒ casada ☐ soltera	☒ casado ☐ pareja de hecho

3. DECLARACIÓN

3.1 Declarante	☒ padre ☐ madre ☐ otro
3.2 Fecha de la declaración	05.11.2019
3.3 Idioma del acta	☒ FR ☐ NL

4. NOTAS MARGINALES

Cambio de apellido, reconocimiento, adopción… [manuscrito]Ninguna — visto para el extranjero el 14 de septiembre

5. USO DEL EXTRACTO

5.1 Destino	☐ administración ☒ extranjero ☐ notario
5.2 Apostilla	☐ sí ☒ no
5.3 Ejemplares	2
5.4 Código de municipio	99-0417
5.5 Código de acta	N/A1
5.6 Agente	AF/12
5.7 Control	☒ ok

El presente extracto se expide de conformidad con los datos inscritos en el registro. Toda tachadura o sobrescritura no aprobada lo anula.

Expedido en Exempleville, el [manuscrito]14 de septiembre de 2026

Por el encargado del Registro Civil: [Firma] [manuscrito]A. Fictif

Sello redondo: MUNICIPIO DE EXEMPLEVILLE ★ REGISTRO CIVIL ★ — EX

Derechos percibidos 5,00 EUR — Recibo n.º Q-26-08812

Sello rectangular: COPIA CONFORME — Exempleville, 14.09.2026

En cursiva: anotaciones manuscritas.

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