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• M. Fikcyjna — Handschriftlicher Name teilweise vom Stempel verdeckt (Buchstaben „ik“)

Traduction certifiée conforme du polonais vers le français

RÉPUBLIQUE DE POLOGNE Service de l'état civil

Service de l'état civil de Przykładowo

EXTRAIT ABRÉGÉ D'ACTE DE NAISSANCE avec indication des parents

Acte n° 1203 / 1990

DONNÉES DE L'ENFANT
Nom	PRZYKŁADOWA	Prénom(s)	Zofia Anna
Date de naissance	17 mai 1990, à 14 h 20	Sexe	féminin
Lieu de naissance	Przykładowo, voïvodie de Petite-Pologne
DONNÉES DES PARENTS
Père	PRZYKŁADOWY Piotr Jan
	né le 2 février 1961 à Tarnów, technicien
Mère	PRZYKŁADOWA Ewa, née WZORCOWA
	née le 9 novembre 1963 à Nowy Sącz, enseignante
MENTIONS
Néant

Mention manuscrite en marge : Pour usage à l'étranger – 12 août

Extrait conforme au contenu de l'acte de naissance. Délivré à Przykładowo, le 12 août 2026. Le Chef du Service de l'état civil

Cachet rectangulaire : POUR COPIE CONFORME À L'ORIGINAL, Przykładowo, 12.08.2026

Cachet rond : RÉPUBLIQUE DE POLOGNE * SERVICE DE L'ÉTAT CIVIL * PRZYKŁADOWO ; au centre : Service de l'état civil Przykładowo

[Signature] [manuscrit]M. Fikcyjna, Chef du Service de l'état civil

Extrait délivré à la demande d'une personne habilitée. La contrefaçon ou la falsification du document engage la responsabilité pénale. Extrait établi sur la base du registre des naissances de l'année 1990.

En italique : mentions manuscrites.

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